“Căpuşe” de miliarde în sistemul american de asigurări de sănătate

Chiar dacă este dat ca exemplu de descentralizare şi privatizare a sistemului de asigurări medi­cale, modelul american de organizare a bugetului alocat Sănătăţii e departe de a fi unul perfect. În ultimii ani au existat extrem de multe scandaluri legate de reţele de fraudare care au exploatat toate slăbiciunile sistemelor americane de asigurări medicale, creând prejudicii fabuloase.

Medicare, ţintă predilectă

La sfârşitul anului trecut, Medi­care – un program guvernamental ame­rican conceput să acopere costu­rile medicale ale persoanelor cu vârsta de peste 65 de ani şi al celor cu handi­cap şi unul dintre sistemele de asigu­rare de sănătate cele mai populare din SUA – a fost în centrul unui scandal pe­nal de proporţii. Aproape o sută de suspecţi, inclusiv medici şi asistente medicale, au fost arestaţi sub acuzaţia că au fraudat sistemul Medicare cu 295 milioane de dolari. “Unele dintre cele mai vulnerabile persoane, precum vârstnici care sufereau de demenţă sau Alzheimer, au fost exploatate de că­tre cei care doresc să obţină banii con­tribuabililor”, a declarat procurorul de caz Eric Holder.

Frauda cu facturi false, repre­zen­tând un prejudiciu total de 295 de mi­lioane de dolari, este cea mai mare des­coperită după înfiinţarea în 2009 a unei echipe comune a Departamentului Justiţiei şi al celui de Sănătate şi Ser­vicii Sociale. Jumătate dintre cei care au fraudat provin din Miami, consi­de­rat un centru important al fraudei me­dicale, iar printre cei de care s-a profi­tat sunt şi pacienţii unui centru de să­nătate mintală. Totodată, doi doctori din  Brooklyn au emis facturi în valoare de 3,4 milioane de dolari pentru servicii de terapie fizică care nu erau necesare.

Condamnări aspre

Probabil pentru a se da un exem­plu menit să-i sperie pe cei care încear­că fraudarea sistemelor publice de asi­gurări medicale, tot la sfârşitul anului trecut o americancă a fost condam­na­tă la 35 de ani închisoare pentru frau­darea aceluiaşi sistem federal de asi­gurări medicale Medicare. Judith Ne­gron, proprietară a American Therapeu­tic Corp, o reţea de centre de asistenţă psihiatrică având sediul la Miami, a fost implicată într-o schemă prin care, timp de opt ani, către Medicare s-au emis facturi în valoare totală de peste 205 milioane de dolari, pentru servicii care fie nu erau necesare, fie nu au fost niciodată furnizate clienţilor. În septembrie 2011, coproprietarii reţelei, Lawrence Duran şi Marianella Valera, au fost condamnaţi – primul, la 50 de ani închisoare, a doua, la 35 de ani, pentru aceeaşi fraudă. Totodată, Ne­gron, Valera şi Duran trebuie să achite 87 de milioane de dolari în contul fac­turilor frauduloase către Medicare şi pentru care American Therapeutic şi-a încasat banii.

Înainte de acest caz, cea mai seve­­ră pedeapsă pronunţată în SUA pentru fraudarea Medicare a fost cea de 30 de ani închisoare, sentinţă la care a fost condamnată în 2008 Ana Alvarez-Ja­cinto, un medic din Miami, care a soli­citat decontarea unor tratamente ne­necesare împotriva HIV.

Filiera armenească

Din cauză că au existat numeroa­se acuzaţii de fraudă şi risipă de bani publici, preşedintele Barack Obama a lansat un plan de reformare a sistemu­lui public de sănătate care a stârnit numeroase critici, dar şi laude. Acesta a propus reducerea ajutoarelor oferite prin Medicare, dar şi scăderea bugetu­lui Medicare cu 248 de miliarde de do­lari, sumă care include reducerea plăţi­lor acordate furnizorilor de servicii de sănătate. Totodată, programul Medicaid de servicii medicale pentru săraci a fost redus cu 72 miliarde de dolari.

În urma acestor reforme de austeri­tate, extrem de nepopulare, banul pu­blic ar fi trebuit să fie mai bine gestionat.

Un caz descoperit anul trecut a de­monstrat însă că bugetele publice alocate Sănătăţii continuă să fie deci­mate de fraude, constatare pe care a fă­cut-o presa de peste ocean după ce s-a făcut public faptul că o bună parte din fondurile provenite din contribuţiile americanilor plătitori de impozite a ajuns la o grupare mafiotă armeneas­că. Astfel, o reţea de crimă organizată condusă de imigranţi din Armenia a pus la cale o schemă de fraudare a sis­temului sanitar din Statele Unite, prin care au reuşit deja să sustragă 35 de milioane de dolari.

Mai precis, armenii racolau poten­ţiali pacienţi, pe care îi plăteau cu sume modice pentru a solicita investigaţii medicale în cadrul programului Me­dicare. Numai că nu se adresau orică­rui laborator, ci Endeavour Diagnos­tics, un laborator care de fapt consta într-o cameră goală dotată cu un fax. Endea­vour Diagnostics emitea facturi pentru investigaţiile efectuate către Medicare, care i-a decontat deja servicii medicale în valoare de 35 de milioane de dolari. Amploarea fraudei putea să fie însă mult mai mare, pentru că suma aduna­tă pe facturile emise de Endeavour Diagnos­tics se ridică la 163 de milioane de dolari. Reţeaua acţiona în mai multe oraşe din SUA. În Los Angeles, de exemplu, membrii reţelei se autorizau ca furni­zori de servicii şi echipamente medica­le în cadrul Medicare. După obţinerea documentelor necesare, ei livrau scu­tere pe care le înregistrau în facturi ca fiind scaune cu rotile electrice, care costă de şase ori mai mult. Astfel, in­vesteau 1.000 de dolari şi câştigau 5.000. “S-au camuflat excelent. Trebuie să demontăm fiecare element al sche­mei pentru a demonstra o fraudă”,a declarat agentul special al F.B.I., Matt McLaughlin.

Reţeaua mafiotă a implicat şi me­dici care, în schimbul unor impor­tante sume de bani, au recomandat investi­gaţii medicale extreme de costisitoare, dar absolut inutile în cazul pacienţilor respectivi. În cadrul arestărilor opera­te în acest caz, F.B.I. a reuşit să pună mâna pe Armen Kazarian, şeful grupu­lui infracţional. Potrivit presei nord-americane, este pentru a doua oară când un cap atât de important al mafie este arestat în SUA. Armen Kazarian are 46 de ani şi a devenit membru al co­munităţii armeneşti din Glendale, după ce a cerut azil în 1996.

Corporaţiile scapă doar cu amenzi

Şi dacă tentativele unor persoane de a frauda sistemele publice de asigu­rări medicale din SUA s-au soldat cu arestări şi condamnări de zeci de ani închisoare, nu acelaşi lucru se poate spu­ne despre fraudele comise de cor­poraţii, care s-au sancţionat cel mult cu amenzi. 

De pildă, anul trecut, GlaxoSmith­Kline a acceptat să plătească trei miliarde de dolari pentru închiderea unor investigaţii în Statele Unite, refe­ritoare la comercializarea ilegală a unor medicamente şi la fraudarea progra­mului Medicaid destinat familiilor cu venituri mici. Penalizarea include şi acuzaţiile referitoare la medicamentul Avandia, destinat tratării diabetului şi care a adus grupului britanic venituri uriaşe, dar a cărui folosire implica ris­curi cardiace majore.

Acordul de stingere a investi­ga­ţiilor este cel mai mare din istoria com­paniei. Negocierile referitoare la ter­menii acordului urmează a fi finalizate în acest an şi costul va fi acoperit prin provizionele constituite deja de Glaxo, iar despăgubirile vor fi plătite din resursele proprii ale companiei. Glaxo se apropie astfel de sfârşitul unor investigaţii care durează de mai mulţi ani. Grupul a alocat pentru închiderea anchetelor 2,2 miliarde de lire sterline (3,5 miliarde dolari), în ultimul tri­mestru al anului trecut, în anticiparea unui acord.

După plata penalizărilor, Glaxo va mai avea la dispoziţie un miliard de lire sterline din provizioanele totale de 2,9 miliarde de lire sterline constituite pen­tru litigii de acest tip şi nu a hotărât ce va face cu banii.

“Acordul trage o linie de final unei saga juridice de zece ani şi elimină mari incertitudini referitoare la problemele companiei în justiţie”,a declarat Gbo­la Amusa, analist la UBS în Londra.

Penalizarea acceptată de Glaxo este mai mare decât cea de 2,3 miliar­de dolari pe care grupul Pfizer a plătit-o în 2009 în legătură cu comercializarea calmantului Bextra şi a altor me­dicamente. Bextra a fost retras de pe piaţa americană în 2005, pe fondul dovezilor că măreşte riscul de infarct, atac cerebral sau deces. Acordul legat de Bextra a fost la data respectivă cel mai mare acord de stingere a unui litigiu cu o companie farmaceutică din istoria SUA.